FORMULAIRE D' INSCRIPTION

INFORMATIONS PERSONNELLES DE L' ÉTUDIANT

NOM PRÉNOM

NATIONALITÉ PASSEPORT/ CARTE DE IDENTITÉ

DATE DE NAISSANCE  (jour/mois/année) SEXE Homme Femme  PROFESSION

ADRESSE CODE POSTAL

VILLE PROVINCE   PAYS  

E- MAIL TÉLÉPHONE FAX

INFORMATIONS DU COURS

Que niveau d'espagnol pensez-vous avoir ?

Écrit:  Débutant A1 Elementaire A2 Intermédiaire B1 Intermédiaire-haut B2 Avancé C1 Supérieur C2 Compréhension:  Débutant A1 Elementaire A2 Intermédiaire B1 Intermédiaire-haut B2 Avancé C1 Supérieur C2 Oral:  Débutant A1 Elementaire A2 Intermédiaire B1 Intermédiaire-haut B2 Avancé C1 Supérieur C2

COURS CHOISI

L01 L02 L03 L04 L05 D061 D062 D063

N07 N08 N09 E10 E11 E12 E13

DATES DU COURS

DU (jour/mois/année) AU (jour/mois/année) TOTAL SEMAINES

OBSERVATIONS:

COURS OPTIONNELS

O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 09 010 011 012 013 014

INFORMATION LOGEMENTS

DESIREZ-VOUS UN LOGEMENT? SI NO

MAISON DE FAMILLE

Chambre Individuelle Chambre Double

Demi- Pension Pension Complète

APPARTEMENTS D'ETUDIANTS

Type A Type B

Chambre Individuelle Chambre Double

RÉSIDENCE (Pension Complète)

Chambre Individuelle Chambre Double

HÔTEL

Chambre Individuelle Chambre Double

DATES DU LOGEMENT

Date d'arrivée (jour/mois/année) Heure approximative d'arrivée

DU (jour/mois/année) AU (jour/mois/année) TOTAL DES SEMAINES

OBSERVATIONS: renseignements (allergies, maladies, régime diététique particulier...)

En cas d'urgence, contacter:

PRÉNOM E NOM

TÉLÉPHONE

E-MAIL

SERVICE SPÉCIAL DE TRANSPORT

Desirez-vous le service special transport de l' aéroport Madrid/Barajas- Salamanca? SI NO Nombre de passagers

Si vous desirez le service special transport, date d'arrivée (jour/mois/année) Heure prévue d'arrivée

Ville de départ Numéro de vol Compagnie aerienne

NOTE: Si vous choisissez ce service, vous devriez faire le paiement anticipé du transport à l'Institut.

OBSERVATIONS:

CONDITIONS D' INSCRIPTION ET PAIMENT

L'inscription aux cours pourra se faire directement avec l'INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA par fax, courrier, téléphone ou e-mail.

Pour s'inscrire à l'institut BERCEO, il est indispensable d'envoyer la feuille d'inscription dûment remplie accompagnée d'un dépôt de 150 euros, au titre de réservation, qui sera ensuite déduite du prix total des cours quand vous réglerez celui-ci à Salamanca même. Vous pouvez aussi, si vous le souhaitez, régler le montant total des cours directement de chez vous. Si vous plaît, indiquer clairement le nom de l'étudiant. Ces envois peuvent se faire comme suit:

1. Par mandat postal au nom de l'INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA suivi de notre adresse:

INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA
C/ Pedro Cojos nº 7
37001 Salamanca
España

3. Par virement bancaire sur notre numéro de compte (dans ce cas, les frais bancaires seront assumés par l'étudiant). Le virement doit être effectué au nom de:

INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA, C. B.
BANCO DE CASTILLA
AGENCIA Nº1
C/ SAN PABLO Nº 5
37001 SALAMANCA (ESPAÑA)
IBAN: ES54 0082-5704-91-070/0550064

SWIFT: CASTES2S

( Indiquer clairement le nom de l'étudiant )

3. Par chèque bancaire en pesetas ou euros émanant d'une banque espagnole, au nom de l'INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA, envoyé en recommandé.

N.B. IMPORTANT: À son arrivée au centre à Salamanca, l'étudiant devra présenter l'attestation d'inscription et de paiement de la pré-inscription ou du montant total des cours.

IMPORTANT: En cas d'annulation de l'inscription, l'INSTITUTO ESPAÑOL DE SALAMANCA BERCEO se réserve le droit de conserver le montant de la préinscription.

MODE DE PAIMENT DU DEPÔT

VIREMENT BANCAIRE DATE DU VIREMENT BANCAIRE (jour/mois/année)

CHÈQUE BANCAIRE DATE D' ENVOI DU CHÈQUE (jour/mois/année)

MANDAT POSTAL DATE D' ENVOI DU MANDAT POSTAL (jour/mois/année)  

OBSERVATIONS: